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腔镜手术,打洞数越少越好?

发布时间:2021-05-08 16:28 本文来源: 胸外科

许多人以为,腔镜就是微创手术,切口小就是微创手术。以此类推,手术时所打的洞数越少,对患者的创伤也就越少,因而1个洞的“本事”最大。

 


 

腔镜手术,打洞越少越好?

这一说法究竟是对是错呢?其实,这种认识是错误的。

 

 

何为微创手术?

众所周知,传统的手术有大切口,后来发展出腔镜手术,随着微创技术的成熟和微创设备的发展,手术时所需要打洞的数量逐渐减少,以至于仅需打1个洞。这就让人以为微创手术水平高低与切口的大小和数量划等号。但这是不够科学的。真正意义上说,广义的微创手术是应该在达到相同甚至更好的治疗效果的同时,减少手术治疗所带来的创伤。

微创的概念,贯穿了整个外科的发展历史。更少的创伤、更好的预后,这是所有手术医生的共同追求。任何手术,患者家属都只能看到皮肤表层的切口,这是可见的创伤,至于里面做得再好,患者及其家属都是看不到的。

 

 

手术造成的腔内创伤有多大?

比方说肺癌手术,同样的手术切口,不同的医院和不同的医生来做,腔内创伤肯定是有差异的。本来切一小部分的肺就能达到同样的治疗目的,为什么要把一叶肺拿掉?只有尽量少切肺,那才是真正的“微创”。也就是说,腔内的微创才是真正的严格意义上的微创。

手术通常会导致全身性损伤:持续半小时的手术和持续3小时手术,带给患者身体的创伤一样吗?肯定不一样。患者躺在手术台上,手术时间肯定是越短越好,这是常识。怎样通过可见的切口减少手术的创伤,是手术医生都在全力追求的目标。

上世纪70年代,有外科医生开始通过1个5厘米、10厘米的口子取病理做活检。到了1992年,应用腔镜手术时才提出了微创手术。有打3个洞的,有打4个洞的,也有打1个洞的。要达成同样的手术目的,越来越多的外科医生开始追求手术切口的微小化。

腔镜手术的优点是减少疼痛、出血、术后感染风险,以及缩短住院时间,减少炎症反应及免疫抑制,改善术后功能及生活质量。过去没有麻醉,也没有抗感染,那时候外科医生靠什么?过去都是战伤或者是截肢,外科医生靠的是狠,刀要快;病人靠的是忍,那时候也没有止血材料,把热油往伤口浇。我们有了麻醉,有了抗感染技术,才能让我们的手术有条不紊,而不是快刀斩乱麻。

最近几年,机器人开始被引人临床手术中,它的机械臂可以360度转弯,灵活性和稳定性前所未有。机器人辅助手术是一种趋势,机械臂从一个孔进人人体后,在里面像变形金刚一样可再伸出好几个机械手出来,这是腔镜手术今后的发展方向和思路。

 


 

术中怎样减少脏器损伤?

以肺癌手术为例。肺癌的切除方式,经历了从全肺切除术、肺叶切除术和亚肺叶切除术3次“由大至小”的历史性技术革命。其中,肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是当下公认的首选标准术式。

随着微创技术的应用,如今已摈弃全肺和肺叶手术。因为肺叶切除、全肺切除的功能是最差的,亚肺叶切除可减少损伤,保留肺功能有益患者健康。

此外,“淋巴结清扫”一方面会导致手术时间延长,另一方面会导致出血增多。那么,要不要做淋巴结清扫?如果需要清扫,又如何界定清扫的范围?这其中的关键点是,我们要能够根据术中的冰冻病理诊断结果进行精准的病变组织切除,既要避免清扫不彻底,又要预防盲目扩大清扫,这样才能减少术中器械游离时对正常组织的伤害,从而将内部脏器的损伤降至最低,而不能刻意追求手术切口的大小、打洞的数量。

 

 

具体到肺癌的微创手术,我们认为应该全方位考虑微创技术对患者全身的影响,不能为了微创,就刻意追求少打洞而延长手术时间,那样会对患者的全身产生不良影响。

手术会导致全身性系统性损伤。因为手术时患者必须全身麻醉。在胸外科手术系统性创伤来源中,3小时和1小时的手术时间所致的肺泡内炎性介质是不一样的。

手术时间长了,肯定要不停地注射麻醉药,麻醉药可以刺激炎症因素的释放,诱发全身性的炎症发生。同时,手术创伤还会诱发自身免疫力的抑制,显然,大手术抑制得多,小手术抑制得少。因此,不能仅以打洞数来评判手术水平和手术质量高低。

最后,再次提醒大家——微创不等于小切口,不等于打洞少。手术安全、彻底、有效,这才是最重要的。

源自《医学空间》

 

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